会文镇“9·27”一般火灾事故调查报告

2022年9月27日16时46分许，位于文昌市会文镇的文昌市冯家湾现代化渔业产业园－养殖尾水治理工程（一期）：在进行4#预处理站室内气浮间φ800mm(PE)管道电熔焊接施工时，发生一起火灾事故，造成直接经济损失29.2413万元，无人员伤亡。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，文昌市人民政府成立由市应急局、市公安局、市消防救援支队、市财政局、市住建局、市总工会、市综合行政执法局、会文镇人民政府等单位组成的会文镇“9·27”一般火灾事故调查组（以下简称：事故调查组）开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院、市监察委参加了事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因和经济损失情况，认定事故性质，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生时间：2022年9月27日16时46分许。

（二）事故发生地点：文昌市冯家湾现代化渔业产业园。

（三）事故发生项目：文昌市冯家湾现代化渔业产业园－养殖尾水治理工程（一期）。

（四）事故类别：火灾。

（五）事故伤亡：无人员伤亡。

（六）直接经济损失：29.2413万元。

二、事故发生相关单位及人员情况

（一）项目基本情况： 

文昌市冯家湾现代化渔业产业园－养殖尾水治理工程（一期）处理范围为园区1983亩养殖尾水,建设内容包括养殖尾水预处理和公共生态湿地净化两大部分。其中预处理为4座预处理站，处理站主要为调节池、配药间及气浮间；公共生态净化主要为生态塘及多级营养净塘；项目概算总投资21616.12万元，其中工程费18546.84万元。

2020年8月4日，文昌市冯家湾现代化渔业产业园项目业主单位变更为海南文昌发展控股集团有限公司。项目选址用地约226.4亩。2020年10月项目启动选址、环评、可研报告和初步设计及概算编制等前期工作。2021年4月30日，获取项目初步设计及概算批复，2021年6月9日工程设计、采购及施工总承包（EPC）完成工程招标，2021年7月2日与中标单位中铁大桥集团有限公司、长春市市政工程设计研究院签订《文昌市冯家湾现代化渔业产业园-养殖尾水治理工程一期设计、采购及施工总承包（EPC）建设项目工程总承包合同》。2021年6月10日工程监理完成招标，2021年6月28日与中标单位海南建弘项目管理有限公司签订《建设监理合同》。

2021年7月18日，施工单位开始进场组建项目部及清表、设计院开展施工设计等工作，依据自然资源部和农业农村部《关于设施农业用地管理有关问题的通知》（自然资规〔2019〕4号）及海南省资规厅和农业农村厅《关于规范设施农用地管理促进现代农业健康发展的通知》（琼自然资规〔2020〕6号），本项目为渔业养殖设施用地，且土地性质为国有土地，只需向属地政府办理项目备案。2021年12月本项目向冯家湾管委会和会文镇政府申请项目备案。审核过程中，会文镇政府提出根据项目实际情况，该项目应与养殖厂房合并进行备案。2022年6月22日，经冯家湾管委会审核，会文镇政府审批。根据《关于文昌市冯家湾现代化渔业产业园养殖厂房及养殖尾水治理（一期）工程项目备案的复函》（文会镇函〔2022〕015号），项目完成备案。

（二）项目业主单位：

单位名称：海南文昌发展控股集团有限公司；统一社会信用代码：914690057477991050；类型：有限责任公司（国有独资）；营业场所：文昌市文城镇文东路88号文航国际办公楼五楼；法定代表人：李江霞；营业期限：长期；经营范围：许可项目－－，一般项目－－；登记机关：海南省工商行政管理局；登记日期：2022年06月17日。

（三）项目总包单位：

单位名称：中铁大桥局集团有限公司；统一社会信用代码：91420100177685789E；类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所：武汉市汉阳区汉阳大道38号；法定代表人：文武松；营业期限：长期；经营范围：铁路、公路、市政公用工程施工总承包特级；工程设计铁路行业甲（Ⅱ）级、公路行业甲级、市政行业甲级；工程测绘；可承接建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务；建筑、电力、冶金、机电工程施工总承包，（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。

建筑业企业资质证书：

（1）证书编号：D242071708；

（2）资质类别及等级：环保工程专业承包壹级、建筑工程施工总承包壹级、电力工程施工总承包壹级；

（3）有效期：2022年12月31日。

安全生产许可证：

（1）编号：（鄂）JZ安许证字[2005]000263；

（2）许可范围：建筑施工；

（3）有效期至：2025年8月17日；

（四）项目监理单位：

单位名称：海南建弘项目管理有限公司；统一社会信用代码：91460000774293003P；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：海口市金龙路22号深发展大厦1458房；法定代表人：黎仕贤；营业期限：长期；

工程监理资质证书：

（1）证书编号：E146000511－4/1；

（2）有效期：至2025年03月16日；

（3）资质等级：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级。

（五）项目分包单位：海南腾启工程有限公司；统一社会信用代码：91460100MA5T4YJ831；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：海南省文昌市文城镇文蔚路169号20栋1楼125室A637号；法定代表人：李兰英；营业期限：长期；经营范围：许可项目：施工专业作业，各类工程建设活动，电力设施承装、承修、承试，建设工程设计，房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；一般项目：－－。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

建筑业企业资质证书：

（1）证书编号：D346018777；

（2）资质类别及等级：建筑机电安装工程专业承包叁级；

（3）有效期：至2024年06月17日。

（六）项目设备安装单位：四川节之源环保工程有限公司；统一社会信用代码：9151010733203133XL；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：成都市武侯区武侯新城管委会金履二路1号2栋5楼502号；法定代表人：曾茂军；营业期限：2015年3月30日至长期；经营范围：一般项目：环境保护专用设备销售，环境应急技术装备销售，园林绿化工程施工，生态环境材料销售，水污染治理，大气污染治理，土壤污染治理与修复服务，室内空气污染治理等；许可项目：建设工程施工，建设工程设计，建设工程监理；（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

 建筑业企业资质证书：

（1）证书编号：川劳备510116918号；

（2）资质类别及等级：施工劳务不分等级；

（3）有效期：2027年06月28日。

安全生产许可证：

（1）编号：（川）JZ安许证字[2022]009651；

（2）许可范围：建筑施工；

（3）有效期至：2022年7月6日至2025年7月6日；

（七）相关人员情况：

1、曾茂军，男，汉族，40岁，住址：四川省双流县东升金河路**号**栋，身份证号码：51102519820207****，职业：四川节之源环保工程有限公司法定代表人。

2、李涛，男，汉族，36岁，住址：四川省彭州市致和镇观泉村**，身份证号码：51012119860310****，职业：四川节之源环保工程有限公司班组长。

三、事故发生经过及事故救援情况

(一）事故经过及事故应急救援情况

2021年12月10日中铁大桥局集团有限公司冯家湾养殖尾水治理工程一期项目经理部与海南腾启工程有限公司签订文昌市冯家湾现代化渔业产业园－养殖尾水治理工程（一期）1－4#站预处理站、贮泥池及脱水机房设备工程建设工程施工专业分包合同；2022年1月21日，海南腾启工程有限公司与四川节之源环保工程有限公司签订文昌市冯家湾现代化渔业产业园－养殖尾水治理工程（一期）预处理站设备采购及安装调试合同。

2022年9月27日14时30分许，四川节之源环保工程有限公司班组长李涛带领李学文、王桥、陈启富3名工人到4#预处理站一楼气浮间进行DN800(PE)管道电熔焊接施工，采用套管焊接法对两条DN800的PE管道进行热熔焊接，其中一条连接设备出水的DN800管道是固定在地面设备上，另外一条DN800管道没有固定，靠滑轮组进行简单固定，李学文、王桥、陈启富3人先用挖机吊升管道，用手动葫芦辅助插接固定，用塑料封堵，15时许，李涛开始操作管道电熔焊接，先把电熔机参数调好，把插头插在需要焊接的管上，按确认通电，然后李涛在现场察看，并不断的跟厂家联系了解焊接方法和程序，等到设定的五个阶段焊完，冷却1分钟后，约16时多李涛就到旁边的污泥脱水间看其他工人干活，16时40分许李涛在污泥脱水间看到4#预处理站一楼气浮间有烟冒出，李涛就赶紧跑到4#预处理站一楼气浮间，边叫别人拿来灭火器，并爬到气浮间上面用灭火器对着刚才焊接的位置灭火，其他的工人也赶紧打水灭火，工人李学文、夏跃先看到烟越来越浓就赶紧报119。17时01分，文昌市消防救援支队指挥中心接到报警，17时19分到达现场进行灭火处置，并用警戒带对事故现场进行封闭保护。

（二）事故救援及善后处置情况

接到事故报告，市委市政府领导及市消防救援支队、市公安局、会文镇政府、市应急管理局等单位立即派员赶赴现场进行事故应急救援工作。

2022年10月10日，经中铁大桥局集团有限公司冯家湾养殖尾水治理工程一期项目经理部委托海南泉海土地房地产资产评估有限公司对“9·27”火灾事故直接经济损失价值进行评估，经评估，价格评估标的在价格评估基准日的价格为292413元。

四、事故原因分析

（一）火灾事故认定

文昌市消防救援支队于2022年10月19日作出《火灾事故认定书》（文消火认字〔2022〕第0110号）：经调查，对起火原因认定如下：起火时间为9月27日16时25分至16时40分之间；起火部位为4＃气浮间地上1层轴1至1＃气浮机，轴D至轴E间范围内；起火点为PE管道电熔焊接处；起火原因为施工工人李涛在实施DN800聚乙烯（PE）管道电熔焊接作业时，电熔管箍内的电阻丝引燃了聚乙烯等可燃材料所致。

（二）直接原因

李涛无特种作业操作证，在实施DN800聚乙烯（PE）管道电熔焊接作业时，电熔管箍内的电阻丝引燃了聚乙烯等可燃材料导致火灾事故发生。

（三）间接原因

1、四川节之源环保工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全生产培训教育不到位，从业人员未熟悉操作规程。

2、海南建弘项目管理有限公司履行企业安全生产主体责任不到位，安全生产责任制落实不到位，项目监理履职不到位，未发现及制止无证人员操作行为。

五、事故性质

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三条第一款第（四）项之规定，经事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故相关单位和人员的责任认定及处理建议

根据调查事实，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产全事故报告和调查处理条例》和国家有关法律法规规定，对事故相关责任单位、责任人提出如下责任认定和处理建议：

　　（一）事故相关单位的责任认定及处理建议

1、四川节之源环保工程有限公司未落实企业安全生产主体责任，安全风险分级管控和生产安全事故隐患排查治理不到位，安全培训教育不到位，未对施工现场进行有效监督管理，未能及时发现并消除事故隐患，导致事故发生。鉴于本起事故无人伤亡及直接经济损失情况，根据《中华人民共和国安全生产法》以及《生产安全事故处罚规定（试行）》第十四条等规定，建议由市住建局对四川节之源环保工程有限公司进行约谈。

2、海南建弘项目管理有限公司未切实履行建设工程监理职责，对施工现场安全监督管理不到位，未检查发现施工人员作业资质不符情况。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定，对该起事故发生负有监理责任。鉴于本起事故无人伤亡，根据《中华人民共和国安全生产法》以及《生产安全事故处罚规定（试行）》第十四条等规定，建议由市住建局对海南建弘项目管理有限公司进行约谈。

　　（二）事故相关责任人的责任认定及处理建议

1、曾茂军，作为四川节之源环保工程有限公司法定代表人，负责公司安全生产工作，未能全面履行主要负责人的安全生产职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，对事故的发生负有领导责任，建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，给予其处上一年年收入百分之四十的罚款。

2、李涛，作为四川节之源环保工程有限公司班组长，未持有特种作业操作证书，不熟悉有关的安全规章制度和安全操作规程，导致火灾事故发生，违反了《中华人民共和国消防法》第六十四条第（二）项之规定，对事故发生负有直接责任，建议由文昌市公安局按照《中华人民共和国消防法》第六十四条第（二）项之规定，给予其行政拘留。

七、事故防范和整改措施

（一）四川节之源环保工程有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，加强安全管理，落实安全生产责任制，特别是施工现场和从业人员资质的监管，杜绝违章指挥、违规操作和特种作业人员无证上岗。

（二）海南建弘项目管理有限公司要认真吸取事故教训，落实建设工程安全生产监理责任，加强监理项目和监理队伍的管理。

（三）会文镇政府要举一反三，认真开展安全生产大检查，加大火灾隐患排查治理力度，消除事故隐患，落实属地安全监管责任。

（四）四川节之源环保工程有限公司、海南建弘项目管理有限公司、会文镇政府于本报告批复后7日内，将整改工作落实情况和佐证材料书面报送到市应急管理局209室。

调查组成员签名：

　　　　　　　　　会文镇“9·27”一般火灾事故调查组

2022年11月23日