文城镇“12·7”一般高处坠落事故调查报告

2022年12月7日下午2时许，在文昌市文城镇文昌先进康复医学科技产业综合体项目1#楼一层室内施工现场，一名工人在施工过程中不慎从龙门架上摔伤，导致多处骨折。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《海南经济特区安全生产条例》等有关法律法规规定，文昌市人民政府成立由市应急局、市公安局、市住建局、市总工会、市综合行政执法局、文城镇政府等单位组成的文城镇“12·7”一般高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组）开展事故调查工作。事故调查组邀请市人民检察院、市监察委参加了事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因和人员伤亡情况，认定事故性质，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生时间：2022年12月7日下午2时许。

（二）事故发生地点：文昌市文城镇文昌先进康复医学科技产业综合体项目。

（三）事故类别：高处坠落。

（四）事故伤亡：1人受伤。

（五）伤者情况：涂胜东，男，汉族，1971年5月3日出生，身份证号码：34282619710503****，户家庭住址：安徽省安庆市宿松县五里乡金龙村涂屋组，从事工作：泥工，系海南方成建设工程集团有限公司泥工班组工人。

（六）直接经济损失：人民币72590.33元。

二、事故发生相关单位及人员情况

（一）项目基本情况：

文昌先进康复医学科技产业综合体项目位于文昌市文城镇航天大道北侧，由海南众润成投资有限公司投资建设，主要建设内容为：8#，地下室，10#，7#，6#，5#，4#，3#，2#，1#楼，总建筑面积约：149882.19㎡（其中：地上总建筑面积：118089.31㎡，地下室建筑面积：31792.88㎡）。

2021年9月10日，海南众润成投资有限公司与海南方成建设工程集团有限公司签订建设工程施工合同，计划开竣工时间为2021年9月10日至2023年9月9日，合同工期730天，项目施工签约合同暂定价：￥40000万元。

（二）项目承包单位：

单位名称：海南方成建设工程集团有限公司；统一社会信用代码：914690032015988625；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：蔡绍方；住所：儋州市军屯新区昌盛路****；成立日期：1996年04月19日；营业期限：1996年04月19日至2026年04月18日；经营范围：许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动；建筑智能化工程施工；住宅室内装饰装修；施工专业作业；建筑劳务分包；一般项目：对外承包工程；园林绿化工程施工，－－；登记机关：海南省市场监督管理局。

建筑业企业资质证书：

证书编号：D246001262；资质等级：建筑工程施工总承包贰级，市政公用工程施工总承包贰级，钢结构工程专业承包贰级，有效期：至2021年12月31日；发证机关：海南省住房和城乡建设厅。

安全生产许可证：

编号：（琼）JZ安许证字[2005]000023－4/4；许可范围：建筑施工；有效期：2020年3月16日至2023年3月16日；发证机关：海南省住房和城乡建设厅。

（三）项目监理单位：

单位名称：深圳市恒浩建工程项目管理有限公司；统一社会信用代码：91440300192366911H；类型：有限责任公司；法定代表人：刘君；住所：深圳市福田区彩田南路中深花园B栋****；成立日期：1995年07月31日；登记机关：深圳市市场监督管理局。

工程监理资质证书：

证书编号：B144006119；有效期：至2023年06月06日；资质等级：工程监理综合资质。可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务；可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务；发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。

（四）相关人员情况：

1、莫崇规，男，42岁，住址：海口市美兰区海甸五西路32号申海花苑****，身份证号码：45223119811120****，工作单位：海南方成建设工程集团有限公司，职务为项目经理。

2、曹卫国，男，54岁，住址：海口市秀英区海港路23号****，身份证号码：46003419691229****，工作单位：海南方成建设工程集团有限公司，职务为安全员主管。

三、事故发生经过及事故救援情况

(一）事故经过及事故应急救援情况

2022年12月初，海南方成建设工程集团有限公司泥工班组长秦书辉和涂胜东谈好工作事宜，2022年12月6日中午，秦书辉开车接涂胜东、涂志刚父子到文昌先进康复医学科技产业综合体项目工地，2022年12月6日下午涂胜东、涂志刚按照秦书辉的工作安排，在1号楼一楼进行打点抹灰，2022年12月7日早上6时许涂胜东、涂志刚父子开始工作，他们先把两个龙门架叠起来，约有4米高，然后涂胜东在上面抹灰，涂志刚在下面送砂料，到了12点半他们就停下来吃饭，中午1点多接着继续干活，到了中午2点涂胜东在4米高的龙门架上不慎踩空摔到水泥地板上，涂志刚赶紧拨打了120、110和秦书辉电话，十多分钟后120救护人员到现场把受伤的涂胜东送到文昌市人民医院救治。

（二）事故救援及善后处置情况

接到事故报告，市公安局、120急救中心、文城镇政府、市应急管理局、市住建局等单位立即派员赶赴现场进行事故应急救援工作。

2022年12月7日14时35分涂胜东被送入院治疗，文昌市人民医院门（急）诊诊断：1.损伤；2.腰椎骨折。

2022年12月8日文昌市人民医院疾病诊断证明书诊断：1.腰椎骨折L3；2.跟骨骨折（双侧）；3.腰骶横突骨折（腰3右侧）；4.外踝骨折（左侧）；5.骰骨骨折（右）；6.足舟骨骨折（右）；7.下颌挫伤；8.唇裂伤（下）。建议：住院手术治疗。

2022年12月30日文昌市人民医院出院记录：患者病情好转，现患者及家属要求出院，请示科主任并经其同意后，今日予办理结帐出院。涂胜东办理出院后，在工地休养。

2023年1月12日文昌市人力资源和社会保障局作出《认定工伤决定书》（琼9005工认20230008号）认定为工伤。

2023年2月9日涂胜东返回安徽老家休养。事故善后工作继续进行。

四、事故原因分析

（一）直接原因

涂胜东在龙门架上施工，不慎从4米高的龙门架上踩空摔下来，导致身体多处骨折和受伤，是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、海南方成建设工程集团有限公司未完全落实安全生产主体责任，安全生产培训教育不到位，安全生产事故隐患排查不落实。

2、深圳市恒浩建工程项目管理有限公司未完全落实安全生产监理责任，对作业现场风险辨识不足，未及时发现、消除安全生产事故隐患。

五、事故性质

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三条第一款第（四）项之规定，经事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故相关单位和人员责任认定及处理建议

根据调查事实，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产全事故报告和调查处理条例》和国家有关法律法规规定，对事故相关责任单位、责任人提出如下责任认定和处理建议：

（一）相关单位责任认定及处理建议

1、海南方成建设工程集团有限公司未落实企业安全生产主体责任，安全生产教育培训不到位，安全隐患排查治理不到位，未能及时发现并消除事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十四条之规定，在本起事故中，海南方成建设工程集团有限公司负有主要责任，建议由文昌市住房和城乡建设局对海南方成建设工程集团有限公司进行约谈，监督企业做好事故伤者的治疗和相关后续工作。

2、深圳市恒浩建工程项目管理有限公司未落实企业安全生产主体责任，安全监督不到位，未能及时发现并消除事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十四条之规定，在本起事故中，深圳市恒浩建工程项目管理有限公司负有监理责任，建议由文昌市住房和城乡建设局对深圳市恒浩建工程项目管理有限公司进行约谈。

七、事故防范和整改措施

（一）海南方成建设工程集团有限公司要吸取事故教训，提高安全生产认识，加强施工现场安全管理；加强工人的安全培训教育，提高工人的安全思想意识，防止类似事故再次发生。

（二）深圳市恒浩建工程项目管理有限公司要吸取事故教训，举一反三，立即开展工程项目的安全生产大检查，确保项目的顺利推进。

（三）文昌市住房和城乡建设局、文城镇政府要加强在建项目的安全生产监管工作，督促项目业主落实安全生产主体责任，提高工人的安全生产意识和自我保护能力。

（四）文昌市住房和城乡建设局、文城镇人民政府、海南方成建设工程集团有限公司、深圳市恒浩建工程项目管理有限公司于本报告批复后7日内，将整改工作落实情况和佐证材料书面报送到市应急管理局209室。

文城镇“12·7”一般高处坠落事故调查组

2023年2月23日